La absorción ósea por rayos X (DXA)
La OMS define la Osteoporosis como: “Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un consecuente incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad para la fractura”.
Herramienta clave para diagnosticar y prevenir osteoporosis
La masa ósea es un factor importante (pero no el único) en la aparición de las fracturas óseas osteoporóticas y por tanto, la medición de la densidad mineral ósea es un método útil para diagnosticarla y realizar el seguimiento del riesgo de fractura.
Múltiples técnicas han sido usadas para medir la masa ósea, sin embargo sólo la densitometría ha tenido una aceptación unánime por la comunidad científica y sanitaria internacional por varias razones:
- Baja radiación.
- Alta exactitud y precisión en la medida.
- Corto tiempo de exploración.
- Calibración estable.
- Alta sensibilidad y especificidad (alta capacidad para detectar patología).
- Posibilidad de hacer varias mediciones.
Los objetivos fundamentales de la densitometría son diagnosticar los pacientes con baja masa ósea, seleccionar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir fracturas, realizar seguimiento y comparar con estudios anteriores.
¿Cómo funciona?
La densitometría utiliza una fuente de rayos X muy colimados (pequeña cantidad y muy focalizada), que atraviesan el cuerpo del paciente hacia arriba y llegan a un detector colocado en un brazo móvil que mide la intensidad del haz diferenciando el tejido óseo (cristales de hidroxiapatita) del tejido blando.
El haz de rayos y el detector están perfectectamente alineados y conectados, de forma que se mueven a la vez la zona de estudio. Un movimiento en zig-zag permite estudiar una zona más amplia
Mediante un programa informático el equipo procesa los datos y obtiene la delimitación entre ambos tejidos, así como un mapa de la zona ósea estudiada con los valores de densidad resultantes.
Tras la exploración se obtiene una imagen digitalizada en el monitor de resolución radiográfica, que deberá ser procesada para determinar el área de interés.
Los seguimientos de los pacientes deben realizarse en el mismo aparato o aceptar que existe entre un 3-5% de variabilidad entre estos, si bien existen otros factores que disminuyen la exactitud y precisión, uno de los más importantes la densidad y grosor de tejido graso.
Lugares de medición (DXA)
La gran aceptación de la densitometría reside en que puede medir con eficacia la densidad de masa ósea (DMO) en múltiples zonas del cuerpo: vértebras, fémur proximal, antebrazo (radio y cúbito distases), cuerpo entero, calcáneo, mano, pie, tibia....
Ya sabemos que la masa ósea no es la misma en todas las zonas del esqueleto, e incluso que la osteoporosis no afecta por igual a todos los huesos, por eso analizamos los lugares en los que la osteoporosis es mayor tras la menopausia (vértebras, fémur proximal y antebrazo).
La elección del lugar de medición depende de
1- Edad de la paciente.
2- Motivo de solicitud (diagnóstico, cuantificar riesgo fractura, seguimiento, tratamiento).
3- Tipo de densitómetro disponible.
Tipo de densitómetro lo preferible es disponer de un densitómetro con capacidad para medir columna y fémur proximal (DXA central o axial), ya que son estas localizaciones las que con más frecuencia se ven afectadas por las fracturas osteoporáticas; además suele ofrecer también la posibilidad de medir antebrazo, aunque ésta es una zona de menos interés.
Si consideramos la edad de la paciente, antes de los 65 años es preferible medir columna lumbar (zona afectada antes y más por la menopausia). A partir de los 65 años, es conveniente medir el fémur proximal.
Por último, si atendemos al motivo por el cual solicitaremos la densitometría. Tanto para el diagnóstico como para el tratamiento o seguimiento, lo mejor es medir la masa ósea en columna lumbar y fémur proximal.
Los densitometros periféricos, que son aparatos más baratos, pequeños, manejables y portátiles que pueden existir en consultas o centros de salud y que realizan la medición en antebrazo o pie (calcaneo), no tienen la misma utilidad para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis y predecir el riesgo de fractura.
Columna lumbar
Es el lugar donde hay más fracturas osteoporóticas postmenopáusicas, por tanto es el preferido para hacer el diagnóstico en este grupo poblacional.
Lo establecido en este momento es que se realice la medición en las primeras cuatro vertebras lumbares (L1, L2, L3, L4). Se considera la media de los valores de cada una de ellas como la Densidad de Masa Ósea Total (DMO total) de la persona en columna lumbar.
Se realiza en posición decúbito supino (tumbado boca arriba), con las piernas juntas y elevadas por un cojín en ángulo recto o 45º según el aparato. Hemos de recordar que medimos la densidad de un hueso integral, medimos conjuntamente hueso trabecular y cortical, además de la aposición que se produce de la apófisis espinosa y el arco posterior. No se trata de una densidad real.
Es la mejor medida en mujeres peri y postmenopáusicas hasta los aproximadamente 65 años.
La dosis de radiación recibida es mínima (3-7 mrem en sistema de lapicero y 26-30 mrem en los de abanico).
El tiempo de exploración puede variar desde 8-10 minutos en los de haz en lapicero hasta 2 min-10 segundos en los de haz en abanico.
La mayoría de los expertos coinciden en que ésta, junto con el fémur proximal, es la mejor localización para hacer mediciones comparativas a los largo de los años.
Fémur proximal
La exploración del fémur proximal permite la medición de DMO en varias regiones dentro del mismo: Cuello femoral, región trocantérea, zona de Ward.
El cuello femoral es la de principal interés clínico, por su mayor reproducibilidad y porque es la región que muestra menor variación de tamaño y posición entre los distintos densitómetros comerciales.
El paciente se coloca en decúbito supino y con la pierna a explorar en rotación interna (30º) y ligera abducción con el fin de mostrar mejor la región de interés.
Respecto a las dosis de radiación y al tiempo de exploración, son similares a las que se producen en las mediciones de columna lumbar antero-posteríor (8-10 minutos).
Es el lugar recomendado por muchos expertos en mayores de 65 años.
Antebrazo
Se pueden realizar en aparatos de mediciones centrales (columna, fémur y cuerpo entero) con programas para antebrazo o bien en densitómetros periféricos, más pequeños, menos caros, más rápidos (3-4 mn a 5 sg), con menor dosis de radiación (1.2 mrem) y más fáciles de manejar.
La localización del antebrazo no es la idónea para predecir el riesgo de las otras fracturas osteoporóticas más relevantes (vertebrales y cadera) y muestra una ligera o nula respuesta al tratamiento, por lo que no es útil para el seguimiento a largo plazo. Hoy por hoy, se acepta para realizar cribajes que seleccionen a la población en riesgo para definitivamente hacer un diagnóstico posterior con densitómetros centrales.
Las dosis de radiación son, menores que en los densitómetros centrales (1 - 2 mrem).
¿Cómo interpretar una densitometría?
Los resultados se comparan con valores de referencia teniendo en cuenta edad, sexo y lugar de medición, estableciendo el número de desviaciones estándares que se aleja de la media, en sentido positivo (masa ósea por encima de la media) o negativo (masa ósea por debajo de la media). Es lo que se llama la puntuación Z (\"Z score\").
Pero el interés de conocer el valor de masa ósea radica en que nos ayuda a predecir el riesgo de fractura y este riesgo (que nunca es nulo) aumenta con la edad, la necesidad de incluir en la valoración de la masa ósea este \"riesgo por la edad\", se estableció la llamada escala T, mediante la cual se compara el valor de masa ósea en función de la edad, denominado “pico de masa ósea. A las desviaciones estándares de este valor se las denomina T (\"T score\").
Criterios diagnósticos de la OMS
La OMS definió osteoporosis si la mujer presentaba una puntuación T por debajo de -2.5 DE (desviaciones estandar). Este valor debe ser valorado junto al resto de factores de riesgo para sufrir fracturas que cada paciente tiene individualmente.
¿Cuándo solicitar una densitometría?
1.- Confirmar diagnóstico de osteoporosis.
2 - Seguimiento y monitorizar tratamientos a largo plazo (nunca antes de un año).
3.- Estimar el riesgo de fractura. El de cadera se duplica por cada desviación estándar.
Según la OMS:
1.- Mujeres con deficiencia de estrógenos (menopausia precoz o quirúrgica, amenorrea secundaria prolongada más de 1 año, siempre que el tratamiento hormonal sustitutivo esté contraindicado o si hay incertidumbre o reticencias del paciente).
2.- Enfermedades crónicas asociadas que provocan osteoporosis.
3.- Evidencia radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral.
4.- Tratamiento prolongado con corticoides (superior a 6 meses).
5.- Pérdida de altura por cifosis torácica.
6.- Historia materna de fractura de cadera.
7.- Fractura osteoporótica previa.
8.- Bajo índice de masa corporal (-19 Kg/m2).
9.- Hipogonadismo secundario.
No es indicación de densitometría el dolor de espalda sin haber descartado previamente otras patologías más frecuentes causantes del mismo (espondiloartrosis, trastornos posturales, contracturas musculares).
Limitaciones de la densitometriA (DXA)
Las limitaciones de la DXA están marcadas por la técnica.
No existen variaciones significativas en plazos inferiores a un año (mayores del 3 %).
Existen casos en los que la medición de masa ósea en columna lumbar está invalidada, por lo que es necesario realizar la medición en otra localización (fémur).
a) Osteofitos en columna lumbar (importante artrosis).
b) Escoliosis importante.
c) Fracturas por aplastamiento en L1, L2, L3 ó L4 .
d) Calcificación de la aorta lumbar.
e) Prótesis vertebrales.
f) Artefactos (enema de bario, calcificaciones, grapas quirúrgicas).
g) Dificultad para mantener la posición necesaria para la medición (tumbada).
Las limitaciones de la medición en fémur proximal son:
a) Prótesis de cadera, se puede medir el fémur contralateral (si está sano).
b) Deformidades.
c) Ángulo isquio-femoral muy pequeño.
d) Dificultad para mantener la posición para realizar la medición.
